治疗 II 型内漏新技心法：保留支架移植物的动脉瘤内缝合心法

II 改型内漏是腹肩凸腺（AAA）凸内复原心法（EVAR）后常见的败血症。多数 II 改型内漏呈良性表现，但少数可导致腺凸进行性扩展到甚至发生 AAA 软化。

II 改型内漏的经典放射治疗方法有是介入肺部放射治疗，但并非每唯病患者皆可惨败。由于 EVAR 心法后肩凸远处病变反应明显，腹凸镜复原手心法的技心法难度不大。将脚架移植物（SG）移去后行免费复原手心法可作为肺部放射治疗惨败后的补救放射治疗措施，但手心法难度不大，栅手心法期死亡率及败血症存活率皆较高。

来自西班牙亚眠大学的 Maitrias 教授提出一种全新的 II 改型内漏免费复原手心法——保留脚架移植物的食道腺内切下心法（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们一起看一下。

手心法适应证

AAA 长期存在 II 改型内漏且腺体进行性扩展到，且满足下列情况下之一：（1）介入肺部放射治疗惨败；（2）受累多个侧支循环肾脏的复杂改型 II 改型内漏；（3）影像学不会判为内漏口部。

手心法技心法简介

1. 逆行穿刺股食道去除 6F 囊状，0.035 蚯蚓导丝穿过 SG 去除肩肩凸。

2. 经腹或经脊柱后入路，仔细分离肩凸远处炎性组织。缓慢关上腺凸，不必要损伤 SG。评估腺凸内并发症幅度。若无大幅度并发症，拔除血栓并寻找返流肾脏，触摸下应用 2/0 Prolene 缝扎。

3. 如需抑制肩凸，则在小孔的适时下换上硬导丝及 12F/40 cm 囊状，将肩凸抑制生物界去除腹凸干以上的肩凸，使其位于脚架左侧（左图 1）。若 SG 长期存在开窗，肩凸抑制生物界也可经左腋食道路径去除肩肩凸，不必要小孔经窗口进入分支肾脏。

左图 1 硬导丝去除肩肩凸后，将肩凸抑制生物界（上标示）经股食道去除（A）并穿过脚架主体（B），生物界最终放置于低位肩肩凸内，脚架头端左侧（C）

4. 如果袖食道大幅度并发症，扩展到抑制生物界以临时止血。必要时可小心行进 SG 髂支以寻找返流的袖食道或骶正当中食道。仔细检查 SG，排除 III 改型及 IV 改型内漏后，SG 可未予保留（左图 2）。

左图 2（A）心法当中腺凸关上后可见袖食道大幅度返流（上标示）。（B）排除 III 改型及 IV 改型内漏后保留脚架移植物

5. 之外切除 AAA 腺内侧并应用 2/0 Prolene 切下，使其紧密联系贴合于 SG 微小以降低腺体直径约及死凸。将 AAA 腺内侧包裹于 SG 远处也不必要肠管与 SG 相互接触。

6. 重设囊状与导丝，切下股食道穿刺处及手心法切口。

病患者一般情况

共 12 唯病患者接受该心法式，当中位成年 77 岁，当中位 ASA 评分 3 分。EVAR 心法前的当中位 AAA 直径约为 70 mm（54-100 mm），本次心法前的当中位 AAA 直径约为 86 mm（67-130 mm），直径约增加约 25%。

4 唯心法前已明确 II 改型内漏左边并接受肺部放射治疗，但皆拒绝接受惨败，其当中 1 唯经袖穿刺肺部仍拒绝接受惨败。2 唯影像学不会判为内漏口部左边。4 唯为伴有多个口部的复杂改型 II 改型内漏。2 唯腺凸不断扩大但影像学未见明确内漏。

心法当中情况及预后

12 唯病患者心法当中皆未找到 I 改型内漏。10 唯病患者找到 II 改型内漏，供血食道主要为袖食道、静脉下食道及骶正当中食道。1 唯病患者找到 II 改型内漏原属 III 改型内漏，改用凸内手心法形式对脚架未予加强。1 唯病患者为内张力，未见返流肾脏，放射治疗形式改用缩减腺内侧切下，使其贴合于 SG 微小。

平皆手心法间隔时间为 120±35 分钟，并发症幅度约 505±385 毫升。心法 4 唯病患者改用生物界抑制肩凸，平皆抑制间隔时间 7±4 分钟。心法当中未发生脚架褶皱、断裂、重新排列。心法后病患者无死亡。2 唯病患者浮现肺结核、心衰，经内科放射治疗后入院。平皆住院日 8 天（5-15 天）。

当中位随访期 12 翌年，全部病患者腺体减小，未见 II 改型内漏遗漏及复发。脚架未见断裂及重新排列。（左图 3）

左图 3（A）心法前 CT 显示巨大的 II 改型内漏（上标示）。（B）心法后 6 翌年随访找到内漏消失，腺体减小。

研究者成果体会

1. 保留脚架移植物的食道腺内切下心法可作为 II 改型内漏介入肺部惨败后的一种补救形式。该手心法不必要了肩凸远处的广泛游离，减小了心法当中肩凸心悸物理变化，增加并发症幅度及手心法间隔时间。

2. 肩凸抑制生物界的应用可以增加传统手心法当中为抑制近端肩凸而游离其远处组织的范栅，一旦浮现 I 改型内漏可以即时抑制肩凸，临时抑制也可以降低侧支肾脏返流产生的心法当中失血幅度。

3. 由于心法前 CT 可判为内漏肾脏的口部左边，心法当中仅需在口部附近解剖出能够进入腺凸缝扎的空间即可。

4. 关上腺凸后可于触摸下充分探查返流肾脏，并找到心法前 CT 似乎漏诊的分支肾脏和其他类改型内漏，特别是对于口部不会确认的 II 改型内漏以及内张力的病患及放射治疗具有最重要价值。

5. 心法当中需特别注意不必要脚架重新排列、断裂。如需行进脚架应十分小心谨慎。

6. 心法当中需将腺内侧延展于脚架微小，不必要脚架与肠管接触。

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