陆信武：长段CTO内膜下血管结扎的技术策略

血管壁下甲形如腺转输液(Subintimal angioplasty SIA)是病患脚部颈动脉长段慢病态实质上列车运行(Chronic total occlusion CTO)的特指病患策略，Bolia等于1989年首先对其进自为报道，现就血管壁下甲形如腺转输液的特指新技法术参考如下。 1 同样导丝、食道转至血管壁下合适的口部和作法 列车运行颈动脉的近段残留管腔（残腔）对能否施自为血管壁下甲形如腺转输液有时非常重要。SIA最特指于股－腘颈动脉CTO病变，如股狭颈动脉接续故又称已列车运行，导丝和食道可能将反复转至股深颈动脉，很难甚至其实很难转至股狭颈动脉的血管壁下，从而可能加剧病患失利。在前后位放大的图片上，如未能辨认出股狭颈动脉接续故又称残腔者，可同样患侧侧位放大（15—30度），使股狭和股深颈动脉图片分开，有时可辨认出其残腔。 对股狭颈动脉接续段有3cm以上残腔者，可在同侧患肢，顺自为穿著刺、置管自为SIA操作者。当股狭颈动脉接续故又称残腔较稍短时，常同样对侧股总颈动脉穿著刺，用长鞘(6F)跨过褶主颈动脉，在侧位放大和偏移下同样导丝、食道转至股狭颈动脉接续故又称残腔和血管壁下。如股狭颈动脉接续故又称确已列车运行，则在侧位放大和偏移下广泛应当用不同类型导丝在股狭颈动脉接续故又称旋转探进，一旦导丝转至股狭颈动脉则已向食道进而收尾操作者。如确是无法转至列车运行的股狭颈动脉，可在超声指引下或偏移下同样腘颈动脉或突罗尼颈动脉穿著刺自为伪自为SIA，也可在局麻股颈动脉切开直视下，同样转至血管壁下的口部进自为SIA。当导丝到达列车运行故又称时，应当使KMP食道（或椎颈动脉食道）已向，先自为颈动脉CT以确定食道的位置、列车运行故又称附近有无主要颈动脉共同点和远故又称颈动脉的流入道可能，然后再继续插入导丝，旋转食道、导丝，同样导丝转至血管壁下的口部，避免在股深颈动脉或主要颈动脉共同点口部转至血管壁下(海氏兼并不易致主要共同点颈动脉阻碍而加剧缺血)。对于腰椎颈动脉列车运行，如腰椎总颈动脉残腔尺寸多于3cm时，可通过同侧、对侧股颈动脉或眼下颈动脉穿著刺进自为SIA操作者。但当腰椎总颈动脉残腔尺寸很稍短时（小于3cm）应当首选眼下颈动脉和对侧股颈动脉穿著刺进自为SIA操作者；当顺血流顺时针自为腰椎颈动脉SIA较困难时（对侧腰椎股颈动脉或和锁骨下颈动脉列车运行病态病变），也可经同侧股颈动脉伪血流顺时针自为SIA切除法术；但导丝、食道在血管壁下转至真腔比较困难（褶主颈动脉尾故又称及腰椎总颈动脉坏死和硬化非常更为严重）。 2 导丝呈襻形如前自为和在“偏移”下自为血管壁下甲形如腺转输液 导丝、食道转至血管壁下后，绕过导丝向颈动脉远侧前自为，导丝顶故又称须要超越管壁秘密组织的障碍，因此导丝常常向管壁秘密组织最薄弱的顺时针前自为，造转成导丝在血管壁下前自为并非转成直线，而是弯曲转成襻形如；当导丝襻形如顶故又称越过列车运行段转至远故又称通畅的颈动脉管腔时，有时可感觉到一种阻合力突然消失的“触自合力感觉”，此时已向食道，注入样品以确认食道前提已在通畅的颈动脉腔内。导丝以襻形如而非以导丝顶故又称直线前自为，可大大减少颈动脉穿著孔的存活部将，且显着增加导丝、食道驶去反应当速度。在“偏移”下自为SIA操作者时，可可视监测导丝和食道在甲形如腺壁内前自为的顺时针，顺时针有异时，应当及时撤出导丝，并向食道内注入少量的样品，以确定前提穿著孔；如辨认出已穿著孔，则抽回导丝、食道，继续同样导丝和食道转至血管壁下的位置并施自为SIA。在“偏移”下绕过导丝、食道时，可可视监测导丝、食道在甲形如腺内的位置，能及时辨认出导丝、食道已穿著出血管壁下，转至远故又称通畅的甲形如腺腔内，这将显著减少SIA操作者等待时间和样品的用量。此外，在“偏移”下自为海氏兼并和铰链软性，可做到精确定位和释放。 3 增加血管壁下甲形如腺转输液新技法术转成功部将的作法 血管壁下甲形如腺转输液的一般新技法术转成功部将达70-75％左右，切除法术不转成功的主要缘故是甲形如腺壁更为严重坏死和管壁秘密组织致密、坚硬，以致导丝和食道很难转至血管壁下和在血管壁下的导丝和食道很难再继续转至远故又称通畅的颈动脉管腔。为提更高SIA的新技法术转成功部将人们广泛应当用了很多新技法术作法，如在超声指引下或“偏移”下穿著刺列车运行段的远故又称颈动脉（腘颈动脉或足颈、突后颈动脉或罗尼颈动脉），作伪自为SIA；广泛应当用更高推送合力的导丝、食道或海氏等提更高SIA的新技法术转成功部将；通过“稍短海氏”、“自合力海氏”和“cut and down”等新技法术收尾导丝、食道从血管壁下返回远故又称颈动脉真腔，广泛应当用一些辅助如outback等提更高SIA的新技法术转成功部将。 4 海氏兼并和铰链的同样 须要自为血管壁下甲形如腺转输液病患的颈动脉列车运行经常是长段颈动脉列车运行，对于长段颈动脉列车运行，选用长海氏和延长等待时间的单次兼并（一般兼并等待时间达3分钟或更慢），可减少颈动脉血管壁活瓣、栓塞和总的兼并等待时间，稍短海氏多次、分开和反复兼并，则不易加剧血管壁破碎、活瓣和栓塞。在SIA过程中前提须要要常规安放铰链现在几乎存在争论，有人主张在再继续管化的入口内全程安放铰链，而仅有史家则确信实是同样的安放铰链对提更高SIA法术后的通畅部将没效益。SIA法术后产生比较平滑、无狭窄的入口是SIA切除法术转成功的应当该前提，通过旋转甲形如腺CT，可辨认出颈动脉夹层入口显着狭窄，或海氏兼并加剧的血管壁活瓣。再继续管化产生不实质上（有狭窄）、小的、不规则病态入口，或血管壁下产生活瓣，经常不易加剧血栓产生，造转成再继续管化入口急病态早期列车运行。对血栓产生者可予食道溶栓病患，血管壁活瓣口部可安放铰链缺失。不实质上的再继续管化入口，可反复自为海氏兼并或延长兼并的等待时间，应当该时可在血管壁下入口的接续口部或弹病态回缩口部安放铰链。在腰椎颈动脉等尾故又称处自为海氏兼并和铰链软性时，为避免血管壁对对侧腰椎颈动脉的影响，可转用KISS新技法术。 5 新技法术转成功后提更高长期通畅部将和对并发综合症的防治 加剧SIA切除法术末期失利的主要缘故一般确信是血栓产生而非实质性病态的血管壁炎综合症和颈动脉粥样硬化，因为在血管壁下夹层入口内并没真正的血管壁和内皮细胞，因此，法术后病患儿应当常规给予抗凝、祛聚病患3～6月。对SIA法术后发生复建甲形如腺列车运行者，再继续可进自为腔内食道溶栓和血栓抽吸法术等，如经其处理效果仍不佳者，在病患儿条件允许的可能下，可自为旁路转流法术。SIA切除法术可发生颈动脉穿著孔、影响颈动脉主要共同点、再继续通甲形如腺急病态列车运行和栓塞等并发综合症，但这些并发综合症绝仅有可通过同样导丝、食道转至合适的血管壁下口部，导丝、食道在血管壁下前自为方式为和海氏兼并、铰链软性等进自为防治，防治得宜者很少加剧更为严重的后果。 6 结语 血管壁下甲形如腺转输液是在颈动脉壁间产生一夹层入口而复建血供，其有别于传统的甲形如腺采取行动病患理念，它在操作者新技法术上遵行腔内甲形如腺采取行动病患的绝仅有原则，但也有一些类似于的新技法术和作法；自为SIA切除法术有一定的学习曲线，较好的采取行动操作者经验和甲形如腺外科知识、新技法术是提更高切除法术转成功部将和降低并发综合症的关键，但SIA还有许多问题值得进一步深入研究和探讨。 参考资料： 1. 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