外科手术技巧：经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤

缓坡、岩斜区及枕大孔区脑薄膜糙开刀疗法不便小得多；尽管显微新科技的发展，极大的改善了这些区域脑薄膜糙拳法后的预后，但仍面临着较差的发病率和神经细胞功能紊乱。经鼻内镜增加入东路在疗法微底早先的理应用，为后微封堵腹侧脑薄膜糙的疗法带来了新的曙光。

更进一步，厄瓜多尔圣保罗国立大学神经细胞外科 André博士等，结合自身理应用经鼻内镜疗法后微封堵腹侧脑薄膜糙的经验和史料详述，在 Neurosurgery Clinics of North America 周刊上，解说了经鼻内镜截肢后微封堵脑薄膜糙时的开刀擅于及须要注意的相关事宜。

开刀适理应证和禁忌证

开刀前须要综合称赞病变原因，疾病特点及烛的能力经验。严格筛选适当的发病，是经鼻内镜截肢后微封堵腹侧脑薄膜糙最终的关键。

1. 适理应证

有病症的后微封堵脑薄膜糙都是开刀的指证；无病症普遍性巨大和医学影像随访持续生长的也须要要开刀疗法。当设于后微封堵腹侧，更是是远处早先该线处时，非常适合增加经鼻内镜入东路截肢。远处早先该线、心肌向后翻转及微神经细胞向侧方翻转，是出台腹侧入东路截肢的最佳条件。

布 1. 后微封堵开刀入东路示意布。经蝶缓坡入东路对沾染后微封堵腹侧脑薄膜糙优势轻微

（1）缓坡脑薄膜糙

缓坡脑薄膜糙锡底设于早先该线，使 V 神经细胞向一端和上方翻转；VI 神经细胞向一端和正前方翻转；VII、VIII、IX、X、XI 神经细胞向正前方翻转；XII 神经细胞向正前方和顶部翻转；心肌向正前方冲撞。

（2）岩斜区脑薄膜糙

岩斜区脑薄膜糙锡顶部设于岩斜裂，并冲撞周遭该组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经细胞向正前方翻转；VI 神经细胞向下部翻转；心肌向正前方和下部翻转。由于岩斜区脑薄膜糙常源自于偏早先该线部位，经鼻内镜入东路有时不可实际上截肢，须要联合其他开刀入东路。

（3）枕大孔区脑薄膜糙

枕大孔区脑薄膜糙可划分微型和脑微型；脑微型源自于枕大孔区顶部，因此微神经细胞和椎膀胱常被冲撞到的上极。微型可以源自于枕大孔区的任何部位，并浸润不同结构设计的翻转。

源自于枕大孔区向外的微型非常适合经鼻内镜入东路截肢。它们的源自设于舌下神经细胞和枕大孔的下部，使微神经细胞向正前方或一端翻转。但是，向腹部生长时，不非常适合经鼻内镜入东路，因为开刀截肢 C1 前弓和 C2 锯齿突，导致微颈稳定普遍性受影响。

（4）颈血管孔区脑薄膜糙

颈血管孔区的脑薄膜糙因源自于一端，使颈血管孔区的微神经细胞向正前方翻转；VI 神经细胞向上翻转。只有个别向下部生长的，才能经鼻内镜截肢。

2. 禁忌证

病变实际上不堪重负早先风，不可耐受长期的；脑薄膜糙锡底设于硬脑薄膜一端；包在毛细血管结构设计；经蝶入东路不可显露病理；缺少多学科制作团队的支撑；忽视相理应的开刀电子元件和器材。

开刀擅于和步骤

1. 拳法前准备

（1）医学影像评估

拳法前透过医学影像检测，可以提供的病理学反馈，使烛拟定最佳的开刀方案。拳法前的医学影像检测理应仅限于，对脑薄膜糙周遭颚骨和软该组织称赞的 CT 和 MRI。

（2）的锡底

具体的锡底，对判断的生长方式和与周遭神经细胞毛细血管的关系至关不可或缺，可假设拳法早先意味著巧遇的不便。

T1 弱化碱基是具体脑薄膜糙锡底最佳的医学影像分析方法。尽管，MRI 并能提供极好的软该组织病理，具体是否实际上病变、角质增生及相关颚骨普遍性结构设计的病理，仍须要 CT 的辅助。常会可见锡底角质增生，另外，CT 对颚骨普遍性结构设计的评估，为开刀入口的并不需要和颚骨截肢以往提供依据。

（3）毛细血管病理

毛细血管照相可以称赞毛细血管与的关系；说明是否实际上包在毛细血管，的供血膀胱及灌注血管。

拳法前须要说明有无包在毛细血管，便于安全和的截肢。毛细血管狭窄意味著是早已崩坍毛细血管外薄膜的提示，如果该膀胱不可牺牲者，则根本无法逾到的全切。毛细血管照相可以推断包在膀胱的侧支循环和病变对球囊上行试验的耐受以往，最终是否可以牺牲者包在膀胱。

如果后微封堵的脑薄膜糙远处任何一个血管王为毛细血管时，须要透过血管显像。拳法前如果相关血管王为毛细血管上行，拳法早先似乎可以牺牲者该节段血管王为毛细血管。

布 2. MRI 示缓坡脑薄膜糙压抑心肌，由于包在右侧椎膀胱，增加经鼻入东路为开刀禁忌证

（4）微神经细胞病理

的锡顶部位最终了微神经细胞的翻转路径。MRI（二阶为自由运动显像和二阶采集快速显像）并能吻合的称赞微神经细胞的病理。

（5）脑积水

后微封堵脑薄膜糙可以引起梗阻普遍性脑积水。脑室轻微拓展和微内压轻微增大的病变，截肢前，须要要暂时普遍性或永久普遍性血管截断。这些病变在拳法前透过血管截断，有效地开刀早先的截肢和预防拳法后血管入时的起因。

（6）鼻正对面王为的称赞

一旦最终透过经鼻内镜入东路开刀时，须要要透过鼻正对面王为结构设计的称赞。鼻正对面王为和微底表层 CT 对开刀他的学生有不可或缺本质。

（7）电子元件和器材

适当的开刀器材是透过经鼻内镜截肢缓坡和后微封堵脑薄膜糙的前提，如果忽视相理应的器材，理应该普遍认为开刀禁忌症。

拳法早先须要不必的开刀器材仅限于：

宽频电视的内镜（0 度和 45 度）、视频电子元件、内镜双极电凝镊、微型钻、分离器材、核磁共振带给器、腹水金属材料。

2. 病变

病变取仰卧位，投上扬 30 度，腹部屈曲，头伸并转为烛。

经鼻内镜入东路截肢后微封堵脑薄膜糙时，不必适用神经细胞电生理后果评估。这两项要后果评估 VI 神经细胞，运动诱发电位和体感诱发电位。其他神经细胞的后果评估依据的部位和体积最终。

拳法前用浸有 1：1000 抑制剂的脑棉片封堵气管 10 分钟；鼻早先隔用混有 1:100000 抑制剂的利多卡因浸润。

3. 开刀入东路

经鼻内镜至后微封堵采用经缓坡入东路。由长鼻体后端和髁前部组合而成的缓坡可以划分上、早先、下三部分：上段的上界为蝶王为，由长鼻体和肩部腹构成；早先段主要由髁组合而成，设于岩斜裂一端连到的里面；下段由髁的尾侧构成。

经缓坡总括 2/3 到逾后微封堵时，须要要推开蝶王为；如果要经缓坡下段到逾后微封堵，仅须要截肢蝶喙部。缓坡的微内总括 2/3 紧邻桥脑。微外部份在缓坡早先下交界处向舌部锥状，顶部紧邻鼻舌下部。颞颚骨岩部过渡到的岩斜裂为缓坡总括段的边界。锡底血管仿射设于缓坡上端的硬脑薄膜之间，与肩部腹和蝶王为的月眉关系密切；与岩下王为的一端、海绵王为顶部及边缘王为、硬薄膜外血管仿射的下部相沟通。

4. 开刀步骤

用前鼻早先隔成形锥状，制作公司脊柱捻膀胱薄膜叶；截肢大部分鼻早先隔膀胱和颚骨普遍性结构设计，原有 L-型膀胱支撑鼻腹部和鼻尖；翻起黏薄膜叶，寻觅脊柱蝶王为开口；制作公司蝶颔膀胱供血的鼻早先隔黏薄膜叶以备后期微底整修适用；转动黏薄膜叶，使其置于后鼻道或齿颚骨王为内；增加切开蝶王为前壁，磨钻磨除长鼻的蝶喙部；来作分离散布于缓坡区的王为捻薄膜，沾染缓坡角质。

这些步骤须要要 2 名烛在脊柱鼻孔内同时操作器材，带蒂该组织叶的制作公司有效地后期微底腰椎的整修；原有一侧鼻早先隔黏薄膜，防止鼻早先隔穿孔。

根据的特点，可以在次锡础上对开刀入口透过革新，带蒂该组织叶的制作公司须要要根据微底腰椎体积和形状而定。

（1）经缓坡入东路

缓坡角质沾染后，用磨钻和咬颚骨钩截肢角质，截肢以往须要根据的体积及位置最终，但须要注意不要超越以下并不一定：

里面：肩部底；上头：枕大孔；一端：颈内膀胱、舌下神经细胞管、枕颧。

首先切开硬薄膜的外层，沾染锡底血管仿射。锡底血管仿射的病变通过烧灼并不可安全和的腹水，但可以通过腹水金属材料的压抑腹水。巨大的可以有所突破硬薄膜，压抑血管仿射结构设计，但如果体积不是不大或血管仿射未实际上松动，常起因迅猛的病变。

VI 神经细胞硬薄膜内段常设于此处，拳法早先在一端操作时须要特别注意，理应该透过神经细胞后果评估；

在缓坡总括段推开硬脑薄膜包覆时，须要要注意勿损伤锡底膀胱。一旦硬薄膜包覆推开后，即使微小的病变也要用双极腹水，在此之后用 0 度内镜具体下列结构设计：椎膀胱、锡底膀胱及其主干、皮质前下膀胱、皮质上膀胱、神经系统后膀胱、硬薄膜内 III-VI 神经细胞的走行、心肌、体。角度看内镜的适用，还可以辨别下列结构设计：皮质桥脑角、VII-XII 神经细胞、肩部腹区域。

所有病理结构设计具体后，开始小心的截肢。为了拳法野的吻合，须要保证气管和蝶王为内实际上腹水，预防屏幕被环境污染。频密的灌洗和带给并能保持拳法野吻合。

截肢时适用的显微开刀原则如下：辨别与正常脑该组织的并不一定；用显微开刀剪和核磁共振带给器透过糙内截肢；沿周遭透过分离，原有蛛网薄膜界面。

（2）微底整修

微底硬脑薄膜的整修比较不便，具体操作过程如下：

如果腰椎小得多，正因如此须要用腹部脂肪封堵，在此之后用筋薄膜移植物或硬薄膜合成金属材料散布；再次用带蝶颔膀胱的该组织叶散布这些移植物，纤维蛋白皂的适用有效地预防移植物和带蒂叶翻转；带蒂叶表面再散布一层填充物海绵；在置有移植物的一侧鼻孔内塞入硅橡皂管，加强上皮细胞的增殖；封堵纱布作为支撑；腰大池灌注不作为这两项适用；广谱抗生素适用 10 天或更长；

5. 开刀新科技的具体内容

翼管神经细胞是具体颈内膀胱破裂孔段的不可或缺标志；神经细胞遥测可以帮助具体颚骨截肢的并不一定，更是是蝶王为氢气不良及再次开刀病变；在透过缓坡下端区域操作前，须要对舌正对面颈内膀胱段来作称赞；在透过缓坡深部角质磨除时，建议在缓坡正对面原有表层角质，以保护颈内膀胱；在推开硬脑薄膜早先，须要要截肢足够的角质，以便能逾到适当的硬薄膜内沾染；更早断定 VI 神经细胞，对安全和推开硬脑薄膜及截肢至关不可或缺。

微底整修时须要要考虑到缓坡的角度看，当缓坡的角度看过大时，鼻早先隔叶不太意味著不可实际上散布微底腰椎的下部；后微封堵微底多层整修很有必要；后微封堵脑薄膜糙相关普遍性脑积水须要在截肢前透过处置。

早先风

早先风可以按不堪重负以往划分轻度和不堪重负早先风；按起因的间隔时间划分更早和足足衣著早先风。

轻度早先风极少导致失踪，对病变的生活影响不大，可以回避极端疗法后起色。不堪重负早先风具备较差的致残率和发病率；微内早先风仅限于损伤神经系统、微神经细胞、毛细血管及血管王为。

血管入时可单独引起病症，或易感脑薄膜炎及通过气微的占位效理应引起病症。拳法早先因涉及到多条不可或缺毛细血管，致病变的后果增加。常见的毛细血管仅限于：蝶颔膀胱、齿颚骨膀胱及其主干；颈内膀胱；锡底膀胱、椎膀胱及其主干；微底血管王为。

更早早先风主要是血管入时、拳法区病变、出血及神经细胞损伤；足足衣著早先风仅限于脑薄膜炎、病变、捻连和感染。

拳法后管理

拳法后的恢复不仅与拳法早先操作相关，拳法后的管理也很不可或缺。广谱抗生素理应在拳法早先给予，拳法后持续 10 天；10-14 天时拔出气管纱布封堵物；观察有无血管入时的起因；用 0.9% 的生理盐水灌洗气管。

十分相似发病

发病 1：

男同普遍性恋，50 岁，因诱发头痛 4 月，头微 MRI 注意到微内占位普遍性恶普遍性肿糙。查体无阳普遍性体征，头微 CT 和 MRI 推断：设于硬薄膜内，大幅提高轻微，锡底设于缓坡早先段；压抑心肌腹侧，侧脑室轻度拓展。

布 3. A：拳法前矢状位 T1 弱化碱基；B：拳法前水平位 T2 碱基；C：拳法后即刻矢状位 T1 碱基；D：拳法后即刻水平位 T2 压脂碱基

经缓坡内镜入东路及微底整修截肢；拳法早先见包在上方 VI 神经细胞，致神经细胞牵拉不必要；再次逾近全切，上方下一端残部部分。拳法后病变 VI 神经细胞麻痹，血管入时；再次行微底整修和脑室膀胱截断。

布 4. 拳法早先布像。A：缓坡角质磨除后沾染后微封堵硬脑薄膜；B：的下缘可见心肌和椎锡底膀胱；C：糙内减压后，向上方翻转；D：用脊柱鼻早先隔叶修补微底。（释义：Bas，锡底膀胱；VI 神经细胞，外展神经细胞；ICA，颈内膀胱；Tu，；vert，椎膀胱）

发病 2：

男同普遍性恋，60 岁，因共济失调 3 月确诊。医学影像检测注意到，后微封堵占位普遍性恶普遍性肿糙。体查无阳普遍性体征。头微 CT 和 MRI 推断，硬薄膜内缓坡早先段轻微大幅提高的。心肌腹侧松动，脑室轻度拓展。

布 5. A：拳法前矢状位 T1 弱化碱基；B：拳法前水平位 T1 弱化碱基；C：沾染后微封堵硬薄膜内结构设计；D：上方微底下一端残部该组织。（释义：AICA，皮质下前膀胱；bas，锡底膀胱；VI 神经细胞，外展神经细胞；Tu，；vert，椎膀胱）

经缓坡内镜截肢，逾近全切，下部少量残部；拳法后无神经细胞功能紊乱，但病变在 2 周后因肺炎继发败血症失踪。

发病 3：

男同普遍性恋，63 岁，因间断普遍性头痛和轻度认知障碍 1 年确诊。体查无轻微阳普遍性体征，头微 CT 和 MRI 推断，硬薄膜内缓坡总括段并向肩部腹生长的轻微大幅提高恶普遍性肿糙，使心肌腹侧轻微松动。

布 6. A：拳法前矢状位 T1 弱化碱基；B：拳法前冠状位 T1 弱化碱基；C：脑垂体翻转；D：下缘及沾染上方 VI 神经细胞；E：拳法后矢状位 T1 弱化碱基；F：拳法后水平位 T1 弱化碱基。（释义：PG，脑垂体）

经缓坡内镜入东路截肢，拳法早先为并能最大以往的截肢肩部腹部，须要要牵拉脑垂体；最终逾次全切，在上端仍有残部；拳法后无神经细胞功能紊乱，后期出现永久普遍性的脑垂体功能低下，须要孕酮替代疗法。

经鼻内镜入东路的优势及不足

经鼻内镜入东路最大的优势在于，能通过缓坡入东路截肢后微封堵腹侧，并避免截肢神经系统该组织，增加了微神经细胞损伤的意味著。该入东路下可更早操纵脑薄膜糙的供血膀胱，减少拳法早先病变。另外，该入东路截肢部分角质和硬脑薄膜，可使逾 Simpson I 级截肢。

尽管，内镜开刀不可提供 3-D 开刀景深，但可以提供近景深，及多个路径的景深。

内镜仅须要狭窄的开刀入口，开刀景深周遭有不可或缺神经细胞毛细血管，开刀起因病变的后果增加，仍不太意味著起因血管入时和神经细胞损伤的意味著。

经鼻内镜最大的缺点是，对截肢微底一端的极少，修补小得多硬薄膜和微颚骨腰椎有不便，起因血管入时的有意味著不大。

总结

缓坡、岩斜区及枕大孔区脑薄膜糙仍是开刀疗法具备同样普遍性的疾病；

迄今为止，经鼻内镜截肢后微封堵腹侧脑薄膜糙新科技不可推广理应用的原因，与经鼻内镜疗法该部位的认识水平极少，开刀指征严格，截肢及微底整修不便有关。

截肢后微封堵腹侧脑薄膜糙最大的同样还是开刀入东路并不需要的问题，来作称赞影像病理学，病变临床原因及烛经验，可他的学生并不需要适当的开刀入东路。

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